Институт страховых представителей существует с 2016 года. Это масштабный проект Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, которые по закону отвечают за защиту прав граждан в системе ОМС. Основная задача, возложенная на страховщиков, – повысить информированность застрахованного населения о возможностях системы ОМС и защитить их права.
Трехуровневая система страховых представителей формировалась на протяжении трех лет. Так, в 2016 году появились страховые представители 1-го уровня. Это сотрудники контакт-центра страховой медицинской организации, которые принимают входящие звонки и консультируют обратившихся о правах и возможностях в системе ОМС, напоминают о необходимости пройти профилактические мероприятия, проводят опросы населения. С 2017 года появились страховые представители 2-го уровня. Они занимаются защитой прав застрахованных, ведут учет и контролируют прохождение профилактических мероприятий, обеспечивают взаимодействие страховых представителей 1-го и 3-го уровней. С 2018 года начали свою работу страховые представители 3-го уровня. Это специалисты – эксперты компании, которые решают спорные вопросы при получении медицинской помощи, контролируют сроки госпитализации, проводят медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи на основе жалоб от застрахованных граждан, ведут работу по сопровождению застрахованных с хроническими заболеваниями, а также онкологическими заболеваниями, контролируют приверженность больных к выполнению рекомендаций, назначений врача и лечению.
В жизни каждого человека время от времени складываются непростые ситуации, связанные со здоровьем и получением медицинской помощи. Функционал страховых представителей каждого уровня призван изучить проблему застрахованного более углубленно, используя индивидуальный подход. Специалисты «ВТБ Медицинское страхование» помогают максимально быстро и эффективно разрешить любые вопросы застрахованных граждан, возникающие при получении бесплатной медицинской помощи по полисам ОМС, оказать поддержку в спорных ситуациях со здоровьем.
Так, к страховым представителям «ВТБ Медицинское страхование» обратилась застрахованная с просьбой помочь ей разобраться в непростой ситуации. Недавно она перенесла операцию по причине онкологического заболевания в одной из медицинских организаций. Результаты постоперационных гистологических исследований потрясли пациентку, ее опухоль была признана злокачественной и назначены курсы химиотерапии. При обращении в другую медицинскую организацию у врача появились сомнения по поводу обоснованности заключения в пользу злокачественного процесса. Был организован пересмотр гистологических препаратов, в результате которого злокачественные клетки найдены не были и пациентке было отказано в проведении химиотерапии по причине отсутствия медицинских показаний. Женщина пребывала в замешательстве, с одной стороны, ее, конечно, устраивало заключение второго доктора о том, что злокачественной опухоли нет. Но в первом медицинском учреждении продолжали настаивать на своем заключении о том, что опухоль все-таки злокачественная и требуется химиотерапия.
Ситуация складывалась непростая, промедление в лечении в случае его необходимости могло оказаться нежелательным для состояния здоровья пациентки. Тогда она приняла решение написать обращение в страховую компанию с просьбой провести экспертизу качества оказания медицинской помощи.
Страховыми представителями 3-го уровня было принято нестандартное решение – провести экспертизу качества оказания медицинской помощи с помощью собственного пересмотра гистологических препаратов. Для этого также был привлечен эксперт соответствующей специализации, для абсолютной беспристрастности – из другого региона РФ. Он окончательно подтвердил, что злокачественной опухоли у клиентки нет. Медицинская организация, прооперировавшая пациентку, после обсуждения согласилась с таким заключением эксперта страховой компании, клиентке были принесены извинения и предложена помощь в медицинской реабилитации. Женщина была благодарна страховой компании, которая помогла разобраться в проблеме, обрела душевный покой и в настоящий момент здорова.
Не все обращаются к страховым представителям своей страховой медицинской организации за помощью. А зря! Главная задача ответственной СМО – не только выдать полис ОМС, но и защитить права каждого застрахованного гражданина в случае необходимости, помочь разобраться в непростой ситуации, связанной со здоровьем и благополучием.
Получить дополнительную информацию о работе страховых представителей, узнать полный перечень документов для оформления полиса ОМС, уточнить адреса офисов и проконсультироваться по любым вопросам системы ОМС можно в Омском филиале «ВТБ Медицинское страхование»:
- по адресу г. Омск, ул. Коммунистическая, д. 20;
- по бесплатному телефону горячей линии 8 (800) 100-800-5;
- по телефону: 8 (3812) 29-77-56;
- на официальном сайте vtbms.ru