Институт страховых представителей существует с 2016 года. Это масштабный проект Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, которые по закону отвечают за защиту прав граждан в системе ОМС. Основная задача, возложенная на страховые медицинские организации, – повысить информированность застрахованного населения о возможностях системы ОМС и защитить их права. Одним из первых страховщиков, реализовавших этот проект, стала компания «ВТБ Медицинское страхование», которая продолжает расширять спектр услуг, направленных на оказание оперативной помощи застрахованным и защиту их прав.
Служба страховых представителей трехуровневая.
Так, к первому уровню страховых представителей относится федеральный контакт-центр, оказывающий круглосуточную справочно-информационную и консультационную поддержку застрахованных во всех филиалах «ВТБ Медицинское страхование». Офисы компании расположены в 33 регионах страны. Консультации по ОМС оказываются специалистами страховщика ежедневно в круглосуточном режиме. У них можно уточнить, например, как прикрепиться к поликлинике, как пройти бесплатную диспансеризацию, как поступить, если полис потерян и др.
Страховые представители второго уровня осуществляют информационное сопровождение застрахованных при оказании им медицинской помощи, предоставляют информацию о перечне и стоимости медицинских услуг, оказанных пациенту за счет средств ОМС. Также специалисты информируют застрахованных лиц о возможности и порядке прохождения диспансеризации и профилактических осмотров, участвуют в проведении телефонных опросов и анкетировании застрахованных лиц об удовлетворенности качеством и доступностью бесплатной медицинской помощи, анализируют данные этих опросов.
Кроме того, такие специалисты принимают переадресованные обращения застрахованных лиц от страховых представителей первого уровня по нетиповым вопросам, отвечают на устные и письменные обращения граждан о порядке и условиях получения различных видов медицинской помощи в рамках ОМС. Среди таких вопросов – о получении высокотехнологичной помощи, о праве на выбор медицинской организации, о получении специализированной помощи в плановом порядке. Также страховые представители второго уровня организуют полный цикл работ по письменным обращениям граждан, в том числе тех, кто столкнулся с нарушением их прав при оказании медицинской помощи, например, по вопросам незаконного взимания платы за медицинские услуги.
Третий уровень страховых представителей – это специалисты-эксперты или эксперты качества медицинской помощи, которые проводят медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в том числе по жалобам застрахованных, например, в случаях нарушения сроков плановых госпитализаций. Также эксперты анализируют показатели здоровья населения по результатам диспансеризации, осуществляют работу с застрахованными лицами, которые имеют хронические заболевания и подлежат диспансерному наблюдению.
Кроме того, в 2018 году в рамках национального проекта «Здравоохранение», разработанного Министерством здравоохранения, активно реализуется проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», в котором страховые представители третьего уровня «ВТБ Медицинское страхование» принимают непосредственное участие. Основная цель страховых медицинских организаций в этом проекте – обеспечить для застрахованных по ОМС лиц доступную и качественную специализированную медицинскую помощь (включая высокотехнологичную) по профилю «онкология» с обязательным соблюдением условий ее предоставления, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи, маршрутизацию пациентов. А главная задача страховых представителей третьего уровня – проводить контроль за ведением онкологических больных, а именно выявлять проблемные точки в части своевременного проведения диагностических исследований, постановке онкологического диагноза, помощи каждому застрахованному пациенту.
Контроль проводится в три этапа с использованием счетов на оплату за оказанные услуги онкопациентам, которые предъявляются в СМО медицинскими организациями, и с проведением анкетирования таких пациентов:
1 этап – контроль соблюдения сроков с момента выявления до постановки диагноза пациентам с онкологическими заболеваниями;
2 этап – контроль определения стадии онкологического заболевания и выбора метода лечения;
3 этап – контроль степени достижения запланированного результата при поведении химиотерапии.
Первый вид контроля (контроль соблюдения сроков с момента выявления до постановки диагноза пациентам с онкологическими заболеваниями) осуществляется на основании выборок, проведенных программными средствами СМО по случаям нарушения сроков диагностики и лечения онкопациентов.
Второй вид контроля (контроль определения стадии онкологического заболевания и выбора метода лечения) заключается в том, что СМО подвергают экспертному контролю выбранный метод лечения онкопациентов. Кроме того, страховые медицинские организации будут проводить анализ своевременности постановки онкопациентов на «Диспансерное наблюдение» и проведения диспансерных осмотров.
Третий вид контроля (контроль степени достижения запланированного результата при поведении химиотерапии). Здесь экспертами анализируется соответствие выбранной схемы химиотерапии стадии заболевания, соответствие расчета разовой дозы введенного химиопрепарата расчету дозы по формуле с учетом массы тела или площади поверхности тела, соблюдение «дозо-интервальных требований» при применении лекарственной и лучевой терапии, полнота проведения диагностических исследований, направленных на своевременность диагностики осложнений лекарственной терапии (химиотерапии).
По результатам экспертиз в случае выявления нарушения сроков оказания медицинской помощи и дефектов качества оказания медицинской помощи к медицинским организациям применяются финансовые санкции. Кроме того, страховые представители «ВТБ Медицинское страхование» дополнительно к мерам по выявлению нарушений сроков диагностических исследований у онкобольных, на этапе медико-экономического контроля, проводят дополнительное анкетирование. Таким образом, в режиме онлайн, не дожидаясь результатов экспертиз, «ВТБ МС» может выявить проблемы, с которыми сталкиваются пациенты. Это позволяет максимально оперативно организовать взаимодействие застрахованных с нашими страховыми представителями 3-го уровня и решить все вопросы пациентов.
Связаться со страховыми представителями «ВТБ Медицинское страхование» и узнать больше об обязательном медицинском страховании можно удобным для вас способом:
- по адресу: г.Омск, ул. Коммунистическая, 20
- по бесплатному телефону горячей линии 8 (800) 100-800-5;
- по телефону: 8 (3812) 29-77-56;
- на официальном сайте vtbms.ru.