Специализированная, в т.ч. высокотехнологичная медицинская помощь: когда оказывается и как ее получить бесплатно

В настоящее время с различных каналов СМИ и самых высоких трибун органов исполнительной власти много говорят о последних достижениях в области медицины, науки и техники, об уникальных технологиях и методах лечения заболеваний, которые позволяют свести к минимуму риски для здоровья и жизни человека и при этом становятся все более доступными по полису обязательного медицинского страхования.

Но ни для кого не секрет, что в момент оказания этой медицинской помощи пациенты, как правило, не задумываются ни о своих правах, ни об обязательном медицинском страховании. Пациенты чаще склонны верить всему, что порекомендовал им лечащий врач, а в момент болезненного состояния или шока от известия, что твой самый родной и близкий человек болен, стараются вообще не спорить и не задавать лишних вопросов.

В таких ситуациях многие из нас достают кошельки и платят и за медицинские изделия, без которых невозможно провести операции (эндопротезы, аппараты Илизарова, интраокулярные линзы), и за сами операции, потому что бесплатную операцию якобы нужно ждать месяцами, а то и годами.

Платят потому, что работающим пациентам некогда задумываться о своих правах, нужно поскорее вернуться в «строй», у пенсионеров нет сил «бороться» – хочется еще пожить. А за своего ребенка вообще отдашь любые деньги, лишь бы он улыбался и был таким же, как его сверстники.

И только потом, когда все позади, пациенты, где-то что-то услышав или прочитав, вдруг вспоминают о своем конституционном праве на бесплатную медицинскую помощь и начинают предпринимать усилия по возврату своих «кровных», в т.ч. через суд. А получается вернуть не всем и не всегда просто и быстро.

Медицинская организация ссылается на то, что пациент сам захотел получить медпомощь на платной основе, сам подписал договор на оказание платных медуслуг, его никто не принуждал, его ознакомили с тем, где, когда и как можно получить медицинскую помощь бесплатно. Абсурдно, но суды в таких ситуациях зачастую встают на сторону не слабой стороны – пациента, а на сторону медицинской организации. И неважно, что там написано в статье 41 Конституции РФ про гарантии бесплатной медицинской помощи, важно, что пациент САМ отказался от своего права на бесплатную медицинскую помощь и воспользовался своим правом на платную медицинскую помощь, предусмотренную ст. 84 Федерального закона об охране здоровья граждан РФ.

Как избежать подобных ситуаций?

Сегодня мы поговорим об этом с директором Филиала «Капитал МС» в Омской области Еленой Сальниковой.

1. Что такое специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь?

Специализированная медицинская помощь включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утверждено приказом МЗ РФ от 2 декабря 2014 г. № 796н.

Оказывается такая помощь стационарно в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение, или в условиях дневного стационара, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

Медицинскими показаниями для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе ВМП, являются:

а) наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния:

• требующего оказания специализированной помощи в экстренной или неотложной форме в целях диагностики и лечения;

• требующего оказания специализированной помощи в плановой форме в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации;

• представляющего угрозу жизни и здоровью окружающих (изоляция пациента, в том числе по эпидемическим показаниям);

б) риск развития осложнений при проведении пациенту медицинских вмешательств, связанных с диагностикой и лечением;

в) отсутствие возможности оказания помощи в условиях дневного стационара в связи с возрастом пациента (дети, престарелые граждане) и инвалидностью 1-й группы.

2. Когда пациентам, родственникам пациента предлагают что-то купить для бесплатной операции, предлагают специализированную медицинскую помощь, в т.ч. ВМП, на платной основе, что нужно сделать? Какой совет Вы можете дать нашим читателям?

Подобные предложения, как правило, незаконны: изделия медицинского назначения для бесплатных операций должны предоставляться бесплатно, не зависимо от сложности операции, в т.ч. при ВМП. Срок ожидания плановой специализированной медицинской помощи должен быть не более 30 календарных дней, ВМП – по решению врачебной комиссии, на которую Вас обязан направить лечащий врач при наличии медицинских показаний для оказания ВМП.

Если вы сталкиваетесь с предложением оплатить медицинскую помощь, и при этом, не знаете, к какому виду помощи относится операция, как долго ее можно ждать, НУЖНО:

• взять в руки свой полис ОМС или полис ОМС Вашего заболевшего родственника;

• посмотреть на название страховой компании, в которой пациент застрахован и позвонить по телефону, указанному на полисе ОМС;

• рассказать о сложившейся ситуации;

• страховая компания обязана предпринять усилия по организации Вам/Вашему родственнику специализированной, в т.ч. ВМП, на бесплатной для Вас основе за счет средств ОМС и разъяснить сроки ожидания медицинской помощи, установленные Правительством РФ.

3. Если страховая компания отказалась помочь или просто отправила к администрации медучереждения?

Значит, эта компания не спешит оказать вам помощь и не дорожит вами как клиентом. Но не торопитесь доставать кошелек. Вы можете поменять страховую медицинскую организацию путем подачи заявления во вновь выбранную страховую компанию, предварительно уточнив: готова ли новая страховая компания Вам помочь в сложившейся ситуации.

Воспользоваться правом замены страховой компании можно 1 раз в год, до 1 ноября текущего года, либо чаще, при смене региона проживания. Если подобная ситуация случилась в ноябре-декабре, когда заменить страховую медицинскую организацию по закону нельзя, то воспользоваться можно своим правом обжалования действия/бездействия страховой медицинской организации в территориальном фонде ОМС того региона, в котором Вы находитесь на данный момент, позвонив по телефону контакт-центра территориального фонда ОМС.

4. Какой совет Вы могли бы дать нашим читателям еще?

• Если Вы застрахованы по ОМС в компании «Капитал МС» (прежнее наименование РГС-Медицина), то занесите номер телефона, указанный на полисе ОМС, в телефонную книгу своего мобильного телефона, чтобы в любой момент иметь возможность связаться со страховым представителем компании и рассказать о своей проблеме при оказании медицинской помощи.

• Позвонив нам, Вы поймете, что Вы не одиноки в системе ОМС, у Вас есть бесплатные помощники. Звонить страховому представителю нужно не только при возникновении проблем с получением медицинской помощи. Можно заранее получить профессиональную консультацию страхового представителя и предупредить эти проблемы!

Помните, что своевременное обращение в страховую компанию может спасти вас не только от неправомерных финансовых расходов при получении медицинской помощи, но и может спасти вашу жизнь!

• И еще. Если Вы застрахованы по ОМС в компании Капитал МС (прежнее наименование РГС-Медицина), то сообщите по телефону, указанному на полисе ОМС, актуальный номер своего мобильного телефона и свой актуальный адрес места жительства. Ваш телефон и адрес нужны нам для своевременного оповещения Вас о сроке прохождения профилактических мероприятий, а также информирования вас по другим законодательным поводам.

5. А зачем профмероприятия населению?

• Для того, чтобы своевременно выявить риски развития какого-либо заболевания, или уже имеющееся заболевание, и установить медицинские показания для своевременного оказания бесплатной специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи.

Ведь здоровье – это главный КАПИТАЛ в жизни каждого человека!

Телефон контакт-центра в Омской области 8-800-550-81-02 (звонок бесплатный). Центральный офис Филиала ООО «Капитал МС» в Омской области области г. Омск, ул. Пушкина, 67, 1 этаж, вход оборудован пандусом. Наш сайт: www.kapmed.ru.

Сохраните свое здоровье и здоровье ваших детей с нами!